Центр страхования выезжающих за границу
Москва: +7 (499) 350-15-56
Санкт-Петербург: +7 (812) 930-53-56
Бесплатный по России: 8 (800) 350-15-56

Приложение 1 к Правилам страхования "Заявление о заключении договора страхования".

Приложение 1

к Правилам страхования в рамках международной системы страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств «Зеленая карта»

 

Форма

  

(наименование, адрес страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора страхования гражданской
ответственности владельца транспортного средства в рамках международной системы страхования «Зеленая карта»

1.Страхователь ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

 Гражданство:

 ___________________________

 

 

 

 

 

(ИНН юридического лица или код иностранной организации/

ИНН физического лица)_________________________________________

________________________________________________

 

_________________________

(ОГРН юридического лица)

 

(место государственной регистрации юридического лица)

 

_______________________________________________________________________

 

___________________ 

 

____________ 

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,

удостоверяющий личность)

 

(серия)

 

(номер)

__________________________________________________________________________________________

 

_____ 

 

_____ 

 

_____________ 

выдан

 

день

 

месяц

 

год

                   

 

_______________________________________________________________________________________________ 

 

 _________________

 

_______________ 

(документ, подтверждающий право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание
(проживание) в Российской Федерации)

 

(серия)

 

(номер)

 

с

_______________ 

по

_______________ 

 

 

(срок
пребывания (проживания)

 

 

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания/ адрес местонахождения юридического лица: ______________________________________________________________________________

___________________________ 

 

___________________________________________________________ 

 

_________________ 

(индекс)

 

(государство, республика, край, область)

 

(район)

__________________________________________________________________ 

 

______________________________ 

 

__ 

 

 ___

 

___ 

(населенный пункт)

 

(улица)

 

(дом)

 

(корпус)

 

(квартира)

                       

Телефон  

 

Прошу заключить договор страхования

 

на срок действия  с  «

__ 

»

 

20

__ 

года

 по «

__ 

»

 

20

__ 

г.

 

 

2. Транспортное средство

_________________________________________

Марка, модель, категория транспортного средства

 

Государственный регистрационный знак или регистрационный знак «ТРАНЗИТ»                                                          

___________ 

 

 

 

 

 

Заполняется одно из полей в случае отсутствия государственного регистрационного знака и исключительно при наличии регистрационного знака «ТРАНЗИТ»

 _______

 

_________________ 

 

Идентификационный номер транспортного средства (VIN)

 

Кузов  №

 

 

Двигатель №

____________ 

             Шасси (рама) №

_______________ 

 

3. Территория действия договора страхования:

- все страны системы «Зеленая карта»

 

 

 

- только Украина, Республика Молдова и Республика Беларусь

 

 

4.Иные сведения

 

- транспортное средство, указанное в пункте 2 настоящего

заявления, предполагается использовать для перевозки

опасного груза

 

 

5. Я, в соответствии с требованиями Федерального закона  "О персональных данных" от 27.07.2006    № 152-ФЗ (далее – Закон), в целях исполнения заключаемого договора страхования даю согласие

__________-- 

(наименование, адрес страховщика)

на обработку (в том числе и автоматизированную) указанных в настоящем заявлении персональных данных, а именно совершение действий,  предусмотренных  п.  3  ч.  1  ст.  3 Закона, -  сбор (в том числе включение в информационную систему персональных данных), систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе трансграничную передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение. Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

 

Страхователь

___________________ 

(

________________ 

)

 

 

(подпись)

 

(ф.и.о.)

 

 

«

__ 

»

___ 

20

 __

года

 

(дата заполнения заявления)

 

Страховой сертификат

 

___ 

 

получил

___ 

(номер)

 

подпись страхователя

Яндекс.Метрика Счетчик посетителей онлайн