Как получить страховые выплаты по полису медицинского/туристического страхования путешественников?

1. Законодательная база

1.1. Международные договоры

В соответствии с Международным кодексом защиты путешественников, принятым резолюцией A/RES/732(XXIV)^[1] на двадцать четвёртой сессии Генеральной ассамблеи Всемирной туристкой организации, большинство страховых ассоциаций мира в вопросах страховых выплат по полисам страхования путешественников отталкиваются от положений директивы ЕС N 90/314 от 13 июня 1990 года об обязательном финансовом обеспечении ответственности туристических организаций^[2].

Согласно статье 7 директивы ЕС N 90/314, организаторы или продавцы туристических услуг и услуг по организации путешествий, а также страховые компании, заключившие договор с путешественниками, обязаны предоставить подтверждение обеспечения возврата уплаченных застрахованным лицом денежных средств на медицинские услуги, предусмотренные договором страхования, а также возмещение расходов на репатриацию застрахованного лица.

К основным видам финансовых гарантий страховых организаций, установленных национальными законодательствами большинства государств мира, являются: перестрахование, страхование договорной ответственности, банковские гарантии, доверительные счета, банковские депозиты, гарантийные фонды либо поручительства ассоциаций по обязательствам своих членов.

Несмотря на то, что Россия является членом Всемирной туристкой организации, страховые полисы страховых компаний, зарегистрированных на территории РФ, регламентируются правилами страхования, Гражданским кодексом РФ и другими нормативно-правовыми нормами РФ.

1.2. Нормативно-правовые акты Российской Федерации

В соответствии с законом РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[3], страховой выплатой считается денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и/или договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

Страховая выплата по договорам страхования производится в валюте Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных валютным законодательством Российской Федерации и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами органов валютного регулирования.

Страховщики не вправе отказать в страховой выплате по основаниям, не предусмотренным федеральным законом или договором страхования.

При осуществлении страхования путешественников (личное страхование, имущественное страхование, страхование гражданской ответственности) страховая выплата производится страхователю, застрахованному или лицу, имеющему право на получение страховой выплаты по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. В соответствии с условиями договора страхования страховщик в счет страховой выплаты (страховой суммы) вправе организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 24 ноября 1996 года № 132-ФЗ «Об основах туристской деятельности в Российской Федерации»^[4], регулирующим выплаты по полисам страхования путешественников, при наступлении страхового случая страховщик обязан выплатить страховое возмещение по договору страхования по письменному требованию туриста, путешественника или иного заказчика, заключившего договор страхования.

Основанием для выплаты страхового возмещения по договору страхования являются расходы, понесённые застрахованным лицом при наступлении страхового случая в объемах, указанных в договоре страхования. В большинстве случаев таковыми являются расходы застрахованного на оплату медицинских услуг, услуг эвакуации или репатриации, услуг по перевозке или размещению.

2. Порядок получения медицинской помощи при наступлении страхового случая

В соответствии с официальными комментарии к закону РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[5] и опубликованным в Вестнике Омского университета исследовании правовых и практических аспектов признания страхового случая и выплаты страхового возмещения^[6], для получения страховых выплат после самостоятельной оплаты страхового случая, стандартным является алгоритм действий.

Связаться со страховой/ассистанской компанией по номеру экстренного вызова, указанному в страховом полисе/свидетельстве, и сообщить следующую информацию:

• фамилия, имя;
• контактный телефон;
• местонахождение (страну, город, гостиницу и т. д.);
• номер страхового полиса (свидетельства);
• дата начала и окончания действия полиса;
• описание события и сообщение, какая помощь необходима.

Далее необходимо следовать инструкциям оператора страховой/ассистанской компании.

Если у застрахованного нет возможности связаться со страховой/ассистанской компанией или ситуация требует немедленного принятия решения, связанного с необходимостью получения медицинской помощи, нужно самостоятельно обратиться в ближайшее медицинское учреждение или к врачу.

В случае стационарного лечения застрахованному (или его представителю) необходимо связаться со страховой/ассистанской компанией в течение 48 часов с момента госпитализации и оплаты услуг для согласования расходов.

Если стоимость лечения (амбулаторного или стационарного) превышает 1000 Долларов США/евро, необходимо письменно согласовать расходы со страховой/ассистанской компанией или до начала лечения. Под письменным согласованием следует понимать отправку сообщения о лечении и смете на лечение средствами Интернета, факсом или другими средствами электронной передачи информации, и получение от страховой/ассистанской компании или письменного согласия/гарантии тем же путем.

3. Порядок действий при получении страховых выплат после самостоятельной оплаты страхового случая

В соответствии с официальными комментарии к закону РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[5] и опубликованным в Вестнике Омского университета исследовании правовых и практических аспектов признания страхового случая и выплаты страхового возмещения^[6], после самостоятельной оплаты любых расходов, связанных со страховым событием, застрахованный обязан взять и сохранить все документы, подтверждающие факт наступления страхового события и сумму понесенных расходов:

• выписка врача и счет из медицинского учреждения (на фирменном бланке или с соответствующим штампом) с указанными: фамилией пациента, точным диагнозом, датой обращения за медицинской помощью, продолжительностью лечения, подробными данными о предоставлении медицинских услуг, диагностики, перечнем назначенных медикаментов с указанием их количества и стоимости;
• рецепты, выписанные врачом, для приобретения медикаментов с указанием названия каждого медицинского препарата;
• детализированные счета за другие услуги с разбивкой их по дате и стоимости;
• документы, подтверждающие факт оплаты медикаментов, предоставленные медицинские и другие услуги (расчетно-кассовые документы, товарные чеки, банковские квитанции и т. д.);
• счета за телефонные разговоры (факсимильные сообщения), на которых указан номер телефона, дата, время и стоимость каждого разговора.

Кроме документов из стандартного перечня, страховые компании могут потребовать предоставить дополнительные документы в соответствии с перечнем, указанным в их правилах страхования.

Расходы, понесенные застрахованным самостоятельно, могут быть возмещены по возвращению в страну гражданства/постоянного проживания согласно условиям договора страхования.

Страховые организации могут устанавливать лимиты расходов, которые может понести застрахованное лицо без уведомления сервисной компании. Обычно это 300–500 долларов США/евро.

Документы, полученные из медицинского учреждения, рекомендуется направить в ассистанскую/страховую компанию для предварительной проверки и согласования, находясь на территории страны, где произошел страховой случай.

В случае возникновения претензий к оформлению документов или выявления в нем ошибок будет возможность их исправить, обратившись в медицинское учреждение, предоставлявшее услуги.

В большинстве случаев выплата страхового возмещения застрахованному производится только после его возвращения в страну постоянного проживания и предоставления оригиналов документов, связанных с событием, имеющим характер страхового.

4. Порядок действий при оплате медицинских услуг напрямую медицинскому учреждению по системе direct billing

Оплата медицинских услуг напрямую в медицинские учреждения/другим поставщикам услуг direct billing, также известной как система безналичных страховых выплат и система страхования с выставлением счетов третьим лицам, представляет собой тип соглашения между страховой/ассистанской компанией и поставщиками медицинских услуг, который позволяет застрахованным получать медицинские услуги без необходимости вносить самостоятельно оплату медицинских услуг застрахованным лицом. В рамках системы direct billing страховая/ассистанская компания оплачивает счет за медицинские услуги, предоставленные застрахованному, при этом застрахованный не должен самостоятельно осуществлять оплату и в дальнейшем осуществлять возмещение понесенных расходов.

В большинстве случаев при действии системы direct billing, застрахованные ничего не оплачивают в медицинском учреждении либо платят только сумму, которая не покрывается программой страхования - франшизу.

В соответствии с опубликованным Банком России обзором ключевых показателей деятельности страховщиков за 1 квартал 2023 года^[7], значительное количество страховых компаний отказалось от работы по системе direct billing из-за сложностей валютных переводов, вызванных международной обстановкой и нестабильностью валютных курсов.

В соответствии с правилами большинства страховых компаний, для оплаты медицинских услуг по системе direct billing, застрахованному необходимо связаться со страховой/ассистанской компанией по номеру телефона, указанному в страховом полисе/свидетельстве и сообщить следующие данные:

• фамилия имя отчество и другие личные данные;
• номер страхового полиса и срок его действия;
• местонахождение;
• контакты для связи;
• суть события, имеющего характер страхового.

После регистрации обращения застрахованного сервисный центр страховой/ассистанской компании, как правило, действует в соответствии со следующим алгоритмом:

• регистрирует страховой случай;
• уточняет местонахождение и проблему;
• в зависимости от характера происшествия, организовывает необходимую медицинскую помощь, организовывает поисковую операцию и т. д.;
• выдает гарантию оплаты стоимости услуг;
• координирует действия застрахованного и действия провайдеров медицинских услуг;
• оплачивает услуги.

После обращения в страховую/ассистанскую компанию застрахованному необходимо выполнять все шаги, о которых сообщит представитель компании. В случае невыполнения инструкций застрахованному может быть отказано в компенсации услуг.

5. Перечень необходимых документов

В соответствии с законом РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»^[8], ответами Минфина РФ на вопросы граждан, касающиеся страховой деятельности^[9] и утвержденными постановлением Президиума Всероссийского Союза Страховщиков правилами страхования ответственности туроператора за неисполнение обязательств по договору о реализации туристского продукта^[10], стандартным для получения страховых выплат по полису страхования путешественников является требование документов в соответствии со следующими перечнями.

5.1. Медицинские расходы

• Заявление на возмещение.
• Копия договора страхования (страхового полиса): страница с фамилией застрахованного.
• Копия национального паспорта (всех страниц) или ID-карты (с обеих сторон) и справки о месте регистрации.
• Если застрахованным лицом является ребенок – копия паспорта матери или отца, подающего заявление на возмещение. Копии страниц паспорта должны быть заверены подписью владельца с указанием ФИО, проставлением даты заверки и надписи «С оригиналом согласно».
• Копия заграничного паспорта (страницы с фото, визой и отметками въезда/выезда из страны страхового случая).
• Копия справки о присвоении идентификационного кода заявителя. Копия должна быть заверена подписью владельца, с указанием ФИО, проставлением даты заверки и надписи «С оригиналом согласно».
• Копия свидетельства о рождении ребенка (если застрахованным лицом является ребенок), с указанием фамилии отца или матери, заявителя. Если ребенок усыновлен – копия свидетельства об усыновлении или опекунстве. Копия должна быть удостоверена одним из родителей, подающим заявление на выплату, с указанием ФИО, проставлением даты заверки и надписи «С оригиналом согласно».
• Оригинал медицинского рапорта (сертификата, отчета и т.п.) с указанными: фамилией пациента, точным диагнозом, датой обращения за медицинской помощью, продолжительностью лечения, подробными данными о предоставленных медицинских услугах, диагностике, назначенных медикаментах.
• Оригиналы счетов из медицинских учреждений (на фирменном бланке или с соответствующим штампом) с перечнем предоставленных медицинских услуг и указанием их стоимости.
• Оригиналы рецептов, выписанные Застрахованному лицу лечащим врачом, для приобретения медикаментов с указанием названия каждого медицинского препарата.
• Оригиналы счетов за телефонные разговоры (факсимильные сообщения), на которых указан номер телефона, дата, время и стоимость каждого звонка.
• Оригиналы детализированных счетов за другие услуги (в т.ч. транспортные) с разбивкой их по дате и стоимости.
• Оригиналы документов, подтверждающих факт оплаты медикаментов, предоставленные медицинские и другие услуги (расчетно-кассовые документы, товарные чеки, банковские квитанции и т.п.), оформленные должным образом.

5.2. Получение возмещения по доверенности

В том случае, если по каким-либо причинам застрахованный не может получить страховое возмещение лично, дополнительно необходимо предоставить:

• Нотариально заверенную доверенность на право получения страхового возмещения, выданная уполномоченному лицу.
• Копию национального паспорта или ID-карты (с обеих сторон) и справки о месте регистрации уполномоченного лица (всех страниц). Копия должна быть заверена подписью владельца, с указанием ФИО, проставлением даты заверки и надписи «С оригиналом согласно».
• Копия справки о присвоении идентификационного кода уполномоченному лицу. Копия должна быть заверена подписью владельца, с указанием ФИО, проставлением даты заверки и надписи «С оригиналом согласно».

Кроме документов из стандартного перечня, страховые компании могут требовать предоставить дополнительные документы в соответствии с перечнем, указанным в их правилах страхования.

6. Соотношение решения врача и согласования со страховой службой при медицинских манипуляциях и покупке медикаментов

В соответствии с исследованием Стэнфордским университетом международных страховых политик и правил^[11], в законодательстве большинства стран отсутствует обязательная необходимость для медицинских работников согласовывать их действия со страховыми компаниями. Врачи назначают единоразовые или многоразовые медицинские процедуры и манипуляции по своему усмотрению и в случае отсутствия покрытия их рисков в полисе медицинского/туристического страхования, застрахованный обязан заплатить за них самостоятельно.

Согласно выводам Комитета по последствиям отсутствия страховки Института медицины США^[12], чаще всего в мировой практике разногласия между медицинскими работниками и страховыми компаниями возникают по проведению процедур КТ, МРТ диагностики, колоноскопии, госпитализации, хирургического вмешательства, лечения онкологии.

Повторные и/или многократные визиты в медицинские учреждения необходимо в обязательном порядке согласовывать со страховой/ассистанской компанией.

7. В каких случаях страховщик может быть освобожден от страховых выплат

Согласно Части 2. Главы 48. «Страхование» Гражданского кодекса РФ^[13] и утвержденных постановлением Президиума Всероссийского Союза Страховщиков правилами страхования ответственности туроператора за неисполнение обязательств по договору о реализации туристского продукта^[14], страховая компания может быть освобождена от страховой выплаты в следующих случаях:

• если неисполнение страхового договора наступило вследствие: воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также манёвров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок; умышленных действий выгодоприобретателей, направленных на наступление страхового случая;
• расходы, произведенные выгодоприобретателем не обусловлены неисполнением страховой компанией своих обязательств по страховому договору;
• неисполнение застрахованным своих обязательств по страховому договору;
• неисполнение застрахованным своих обязательств перед страховой компанией;
• событие не признается страховым случаем, если страховой договор, по которому заявлены претензии, признается недействительным или незаключенным в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с правилами страхования большинства страховых компаний страховщик не оплачивает и не возмещает стоимость лечения и услуг, связанных со следующими заболеваниями и событиями, если это дополнительно не указано в договоре медицинского/туристического страхования:

• лечение хронических заболеваний, врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений;
• новообразования, болезни эндокринной системы, сахарный диабет;
• нервные заболевания (кроме невритов), психические заболевания, а также связанные с ними травматические повреждения;
• венерические заболевания, иммунодефицитные состояния, СПИД;
• болезни крови и кроветворных органов;
• эпидемические и пандемические заболевания;
• острая и хроническая лучевая болезнь;
• беременность (за исключением внематочной беременности), роды, прерывание беременности;
• любое расстройство здоровья, осложнение или смерть вследствие невыполнения рекомендаций лечащего врача, а также вследствие побочных действий лекарств, не назначенных врачом, побочных действий пищевых добавок;
• заболевания или последствия (осложнения) заболеваний вирусными гепатитами, туберкулезом;
• заболевания и нарушения органов слуха, кроме острого заболевания органов слуха;
• грибковые и дерматологические заболевания, аллергический дерматит любого происхождения, солнечные ожоги первой и второй степени;
• заболевания, возникшие к началу периода страхования и/или на территории постоянного места жительства, приведшие к медицинским или дополнительным расходам во время путешествия, а также заболевания, возникшие по возвращении застрахованного лица из путешествия;
• дальнейшее лечение застрахованного, если он отказывается от медицинской эвакуации к месту жительства;
• медицинское освидетельствование, не являющееся следствием острой боли, внезапного заболевания и телесного повреждения, предоставление услуг, не обоснованных необходимыми или неотложными с медицинской точки зрения, или не входящих в назначенное врачом лечение, а также предоставление таких специальных услуг, как отдельная палата, телефон, телевизор и т.п.;
• услуги и лечение, которые можно отложить до возвращения из путешествия, в том числе проведения хирургических операций, которые до окончания поездки можно заменить курсом консервативного лечения;
• проведение высокотехнологичных манипуляций и операций на сердце и сосудах, в т.ч. агиография, ангиопластика, шунтирование и т.п.;
• диагностические услуги: консультации, лабораторные исследования и другие мероприятия, не назначенные врачом и ассистанской компанией, необходимые для установления диагноза для дальнейшего лечения;
• проведение профилактических вакцинаций, врачебных экспертиз и лабораторных исследований, не связанных со страховым случаем;
• все виды пластических и косметических операций и процедур; все виды протезирования, трансплантации органов;
• стоматологическое лечение, за исключением указанного в программе страхования (снятие острой боли);
• физиотерапевтическое лечение и лечение нетрадиционными методами;
• приобретение или ремонт вспомогательных средств (например, кардиостимуляторы, очки, контактные линзы, слуховые аппараты, ингаляторы, протезы, костыли, инвалидные коляски, измерительные приборы и т.п.), приобретение общеукрепляющих средств, средств гигиены, детского питания;
• искусственное оплодотворение, лечение бесплодия, меры по предотвращению беременности;
• лечение алкоголизма, наркомании и т.д., в том числе лечение абстинентного синдрома;
• медицинская эвакуация, репатриация или захоронение за границей организованы без письменного согласования со Страховщиком;
• расходы, в случае, когда путешествие было совершено с намерением получить лечение;
• самолечение, а также лечение, осуществляемое супругами, родителями или детьми.
• необходимость в индивидуальном уходе, патронаже и охране;
• на продолжение лечения Застрахованного лица после его возвращения к месту жительства, а также не возмещаются расходы, которые покрываются за счет социального, медицинского страхования и другого обеспечения;
• не возмещаются расходы, предусмотренные программами B и C, если они произведены без предварительного согласования со Страховой компанией.

У каждой страховой компании есть собственный перечень покрываемых рисков, приведенные случаи являются общими.

8. Сроки обработки заявлений и выплаты по полису медицинского/туристического страхования

В настоящий момент, в отличие от большинства зарубежных страховых систем, российское законодательство содержит общих положений о сроке выплаты страховщиком страхового возмещения. Этот срок может быть установлен договором страхования. В то же время, поскольку договор страхования почти всегда является договором присоединения, а его проект разрабатывается страховщиком, условия о сроке выплате страхового возмещения встречаются далеко не во всех договорах.

В то же время, большинство страховых компаний руководствуется принципами закона РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей»^[14], принимая решение о выплате в течение 30 рабочих дней со дня подачи полной информации о страховом случае, но не позднее чем через 90 дней после получения заявления о страховом возмещении. Возмещение выплачивается в полном объеме или частично по результату рассмотрения документов и оценки страховых рисков. Если в выплате отказано, то в указанный тридцатидневный срок представитель страховой компании должен предоставить обоснованный отказ в выплате.

9. Сравнительная таблица сроков получения выплат по полису медицинского/туристического страхования путешественников в различных страховых компаниях

10. Ссылки

1. Международный кодекс защиты путешественников
2. Всемирная туристкая организация
3. Закон РФ от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»
4. 132-ФЗ «Об основах туристской деятельности в Российской Федерации»
5. Всероссийский союз страховщиков
6. Гражданский кодекс РФ
7. Закон РФ от 7 февраля 1992 года № 2300-I «О защите прав потребителей»